La neuropatía diabética (ND) es la complicación sintomática más frecuente en pacientes con diabetes mellitus (DM) y la principal causa de lesiones, esta patología afecta fibras sensitivas, motoras y autonómicas del sistema nervioso periférico de forma distal en extremidades inferiores.
Es el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlceras y, por tanto, de amputaciones, ya que más del 75% de las amputaciones de miembros inferiores están precedidas por la aparición de lesiones, impactando la calidad de vida de los pacientes.
¿Cómo se generan las lesiones?
- La afectación sucede en las fibras finas que transmiten el dolor superficial, la sensibilidad y la temperatura.
- También afecta a fibras sensitivas, motoras y autonómicas del sistema nervioso periférico.
- Afecta la sensibilidad térmica, algésica, vibratoria y propioceptiva que puede pasar desapercibida por la pérdida del reflejo doloroso
- En muchas ocasiones la úlcera es el primer síntoma de la enfermedad.
- Su alteración produce atrofia muscular
- Deformidades óseas
- Alteraciones de la marcha con riesgo añadido de caídas, especialmente en pacientes ancianos.
La hiperglucemia produce un aumento de productos finales de glucosilación avanzada que afectan al colágeno tisular, favorecen la aparición de lesiones microvasculares y se comportan como proinflamatorios incrementando la permeabilidad vascular.
¿Cuál es la clínica que se presenta?
Característicamente, afecta inicialmente a las extremidades inferiores en la parte más distal, es decir, los pies, que progresa proximalmente. En más del 80%de los casos, la patología es asintomática. Los síntomas sensitivos se clasifican tradicionalmente en «positivos» y «negativos».
Los síntomas «positivos» son aquellos que no se asocian a mayor riesgo de desarrollar lesiones como:
- Parestesias
- Disestesias
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Dolor urente
Los síntomas «negativos» son los que sí aumentan el riesgo de presentar úlceras como:
- Hipoestesia
- Hipoalgesia
- Anestesia
Dentro de los síntomas motores, son menos frecuentes, ya que aparecen en los estadios más avanzados de la enfermedad.
- Los síntomas dentro del cuadro se presentan al inicio y son bilaterales y simétricos
- Se presentan en forma de “calcetín”
- Producen sensación vibratoria, temperatura y tacto fino
- El dolor tiene empeoramiento nocturno
- Los reflejos aquíleos suelen estar abolidos.
¿Cómo lo diagnosticamos?
El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico. No es preciso realizar estudios electrofisiológicos cuando la historia clínica y los hallazgos físicos son consistentes con el diagnóstico.
El primer paso debe ser realizar una historia clínica completa, en la que debemos interrogar al paciente sobre:
- Sus antecedentes personales
- Hábitos tóxicos, especialmente de tabaquismo
- Años de evolución de la DM
- Grado de control glucémico alcanzado
- Presencia de otras complicaciones micro y macrovasculares
- Sobre las características y factores desencadenantes del dolor.
A parte de la exploración física general se debe realizar una exploración neurológica completa de las extremidades. En esta exploración neurológica se debe valorar la sensibilidad:
- Algésica
- Táctil
- Vibratoria
- Térmica
- Sensibilidad a la presión
- Los reflejos osteotendinosos.
Hay que tener en cuenta que estas exploraciones no solo evidencian la presencia de disfunción del sistema nervioso periférico, sino que sirven como predictores de futuras complicaciones.
Estudios electrofisiológicos:
Los estudios electrofisiológicos para el diagnóstico y seguimiento de la Neuropatía diabética no han cambiado de manera sustancial en las últimas 2 décadas. Sin embargo, existe un progreso considerable en la estandarización de las mediciones entre los diferentes centros y en la interpretación de los resultados.
Estos estudios permiten determinar la velocidad de conducción distal, amplitudes de respuesta, latencias de asa larga y en algunos nervios la determinación del gradiente distal-proximal. Los estudios electrofisiológicos son altamente confiables y se correlacionan fuertemente con las manifestaciones clínicas en pacientes con diabetes.
Entre otros exámenes están los sensoriales cuantitativos, que facilitan el diagnóstico temprano y un estado acertado del grado de neuropatía diabética. Se utilizan instrumentos sensoriales estandarizados para controlar y enviar estímulos específicos a diversas intensidades, para determinar el mínimo estímulo energético detectable. No son invasivos, requieren de al menos 10 minutos por sesión y pueden ser utilizados por personal profesional.
Tratamiento de la neuropatía
Solo el 20% de los pacientes presentan cuadros dolorosos. Dentro de los casos moderados se pueden utilizar analgésicos débiles, y no se recomiendan antiinflamatorios no esteroideos por alto riesgo de producir nefrotoxicidad.
En primera línea se recomienda iniciar en monoterapia un antidepresivo tricíclico (ATDt) o inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina o un fármaco antiepiléptico (bloqueadores de los canales de calcio). Se puede asociar un fármaco tópico de primera línea, ya sea lidocaína o capsaicina en parches.
Dolor de fibras C: el manejo de las neuropatías de pequeñas fibras consiste en:
- A los pacientes se les debe de enseñar a cuidar sus pies y a inspeccionarlos de forma diaria
- Deben de tener un espejo en el baño para inspeccionar las plantas de los pies.
- El proveer a los pacientes con un monofilamento para autoexaminarse reduce la frecuencia de úlceras.
- Todos los pacientes diabéticos deben utilizar calcetines acolchonados
- Los zapatos deben de quedar bien, con un adecuado soporte y deben ser inspeccionados ante la posibilidad de cuerpos extraños antes de ser utilizados cada día.
- Los pacientes tienen que hacer pruebas ante lugares calientes, y no dormir cerca de fogatas o chimeneas.
Tratamiento de las neuropatías de fibras largas: los pacientes con neuropatía de fibras largas por lo general son incoordinados y atáxicos, por lo que tienen mayor incidencia de caídas en relación a pacientes sanos. Se han descrito las siguientes recomendaciones para este tipo de pacientes:
- Entrenamiento de la marcha y la fuerza.
- Manejo del dolor (explicado anteriormente).
- Uso de zapatos apropiados para las deformidades (ortopédicos).
Fisioterapia en la neuropatía diabética
Si bien los beneficios del ejercicio y la fisioterapia para las personas con diabetes se han caracterizado ampliamente, se ha prestado menos atención a su impacto sobre el dolor neuropático. De hecho, anteriormente se pensaba que el ejercicio y la fisioterapia pueden estar contraindicados para las personas con neuropatía periférica debido a la preocupación de que la disminución de la sensibilidad en los pies / brazos podría provocar lesiones.
A través de fisioterapia demostraron una mejora del equilibrio, la marcha, la movilidad y la velocidad de conducción nerviosa, todo lo cual se correlaciona con una disminución del dolor crónico.
