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¿Cuáles son las causas de hemorragia encefálica?

La Hemorragia encefálica representa entre el 10% y el 15% de los eventos vasculares cerebrales, y según su localización puede ser intraparenquimatosa o intraventricular.

La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasación de sangre dentro del parénquima cerebral, en el 85% de los casos es primaria, secundaria a hipertensión arterial sistémica crónica o por angiopatía amiloidea. 

La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es el traumatismo craneoencefálico.

Puede deberse a ruptura de un aneurisma cerebral o a hemorragias subaracnoideas las cuales constituyen la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, ubicándose entre la aracnoides y la piamadre. Se define como espinal o raquídea cuando tiene lugar en el espacio subaracnoideo medular , así como alteraciones de la colágena como la enfermedad de Ehlers Danlos y Marfan.

En entre el 4% y el 5% de casos existe una malformación vascular como causa.

Otras causas más infrecuentes son las vasculitis, coagulopatías (de la causa que fueran), trombosis venosas, neoplasias, etc.

¿Cuál es la epidemiología de la hemorragia encefálica?

Su incidencia es de 10 a 20 casos por cada 100 mil habitantes al año. Tiene una morbimortalidad elevada ya que sólo el 38% de los casos sobrevive al pasar 1 año tras la hemorragia. La Hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo más claramente asociado, y la localización de la hemorragia más frecuente es en los ganglios basales.

El depósito de proteína β-amiloide en la pared de los vasos corticoleptomeníngeos, es causa de hemorragia encefálica lobar, recurrente y se presenta en sujetos mayores de 55 años sin historia de Hipertensión Arterial Sistémica.

¿Por qué se produce la hemorragia encefálica?

La Hemorragia cerebral hipertensiva es el resultado de la ruptura de la pared de pequeñas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneración de la media y de la capa muscular, con hialinización de la íntima y formación de microhemorragias y trombos intramurales. 

La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de bifurcación, en donde la degeneración de sus capas es más prominente.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la hemorragia encefálica?

Es frecuente el déficit neurológico máximo al inicio, así como síntomas acompañantes sugestivos de aumento de la presión intracraneal (PIC) tales como dolor de cabeza, náusea y vómito.

La hemorragia supratentorial puede presentarse con déficit neurológico sensitivo-motor contralateral y las infratentoriales con compromiso de nervios craneales, ataxia, nistagmus o dismetría.

Las crisis convulsivas aparecen en entre el 5% y el 15% de las hemorragias supratentoriales y los signos meníngeos se presentan con apertura al sistema ventricular o espacio subaracnoideo. Uno de cada 4 pacientes sufre de deterioro neurológico en las primeras 24 horas, secundario a extensión del hematoma, aumento de sangre ventricular o edema, aunque pueden presentarse también entre la segunda y tercera semana. 

La principal forma de presentación de una hemorragia subaracnoidea es cefalea brusca muy intensa con cervicalgia  muy severa. Refieren que es la peor cefalea de su vida. El patrón del dolor es diferente al de otro tipo de cefaleas. Puede ir acompañada de pérdida de conocimiento con o sin convulsiones asociadas.

Quienes han descrito estos síntomas mencionan:

  • Meningismo
  • Fotofobia y sonofobia
  • Náuseas y vómitos
  • Hemorragia subhialoidea o retiniana (síndrome de Terson)
  • Signos meníngeos (rigidez de nuca, Brudzinsky, Kernig etc),
  • Hipertensión arterial reactiva por la masiva liberación catecolaminérgica (puede inducir incluso alteraciones del EKG como alteraciones del ST
  • Arritmias que pueden ser causa de la muerte

¿Cómo se diagnóstica la hemorragia cerebral?

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y estudios de imagen.

  • La Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (IRM)  son de gran utilidad para confirmar su diagnóstico, determinar su tamaño y localización.
  • La TAC sigue siendo el estudio de elección por su alta sensibilidad y especificidad para hemorragias agudas.
  • La TAC puede identificar otras causas, tales como malformación arteriovenosa (MAV) o aneurismas
  • Mientras que la IRM permite identificar cavernomas y delimitar el edema perihematoma.
  • La angiografía está indicada en casos de Hipertensión intracraneal de localización no habitual, y cuando no se identifica su etiología, especialmente en jóvenes.

¿Cuál es el tratamiento de la hemorragia cerebral?

El objetivo principal del tratamiento es reducir la Presión Intracraneal y prevenir complicaciones. Se basa en protección de la vía aérea, transfusión de plaquetas, uso de vitamina K en algunos pacientes y manejo de la presión arterial, 

Otras medidas recomendadas incluyen el uso de manitol para el manejo de la hipertensión intracraneal.

Existe consenso generalizado en que pacientes con hemorragia cerebelosa y deterioro neurológico se benefician de la evacuación quirúrgica, al igual que aquellos con HIC secundaria a ruptura de aneurisma, MAV o angioma cavernoso, especialmente en pacientes con expectativa de vida favorable y lesiones accesibles.

Se sugiere también tratamiento quirúrgico en pacientes jóvenes con hemorragia lobar de tamaño moderado a severo con deterioro neurológico progresivo.

Después de sufrir la hemorragia cerebral pueden quedar secuelas motoras, sensitivas o sensoriales y de equilibrio por lo cual se requerirá de la intervención con terapia de neurorehabilitación física y del lenguaje.

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