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Riesgos de una hemorragia intraparenquimatosa

La hemorragia intraparenquimatosa representa una forma grave de lesión cerebral que puede tener consecuencias devastadoras para quienes las padecen. Estas hemorragias, también conocidas como hemorragias cerebrales intraparenquimatosas, se caracterizan por la presencia de sangrado dentro del tejido cerebral mismo, lo que puede resultar en una serie de complicaciones graves e incluso mortales.

Desde crisis hipertensivas hasta traumatismos craneoencefálicos, hay una variedad de causas subyacentes que pueden desencadenar este tipo de hemorragia, cada una con su propio conjunto de riesgos y síntomas asociados.

Se distingue principalmente de otros tipos de accidentes cerebrovasculares, como el accidente cerebrovascular isquémico, en el que el flujo de sangre a una parte del cerebro se bloquea. La hemorragia intraparenquimatosa se considera un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico y constituye aproximadamente el 10-20% de todos los casos de accidentes cerebrovasculares.

¿Qué puede ocasionar una hemorragia intraparenquimatosa?

Existen diferentes causas que pueden desencadenar una hemorragia intraparenquimatosa, aquí te explicamos las principales causas:

  • Crisis hipertensiva:

Es considerada la principal causa de hemorragia intraparenquimatosa. Cuando la presión arterial alcanza niveles peligrosamente altos, ejerce una fuerza excesiva sobre las delicadas arterias cerebrales. Este estrés extremo puede desencadenar su ruptura, lo que resulta en sangrado dentro del tejido cerebral mismo.

  • Tumor cerebral:

El crecimiento anormal de células en el cerebro ocasionando el desarrollo de un tumor cerebral puede ejercer presión directa sobre los vasos sanguíneos cercanos, comprometiendo su integridad. Esta presión puede debilitar las paredes de los vasos sanguíneos, lo que aumenta el riesgo de ruptura y, por ende, de sangrado dentro del tejido cerebral.

  • Traumatismo craneoencefálico:

Los traumatismos craneoencefálicos, como los sufridos en accidentes automovilísticos o caídas graves, ocasionan un impacto repentino y contundente que puede provocar daños significativos a los vasos sanguíneos dentro del cerebro, resultando en hemorragia en el tejido cerebral circundante.

  • Ruptura de aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa (MAV):

Un aneurisma es una dilatación anormal y debilitada de una arteria cerebral, mientras que una MAV es un defecto congénito en la estructura de los vasos sanguíneos cerebrales. Cuando éstos se rompen liberan sangre en el tejido cerebral. Esta sangre adicional ejerce presión sobre el cerebro y puede causar daño adicional al provocar inflamación y compresión de las estructuras circundantes.

¿Qué sintomas ocasiona una hemorragia intraparenquimatosa y cuáles son los riesgos?

Los síntomas de una hemorragia intraparenquimatosa pueden variar dependiendo de la ubicación y la gravedad del sangrado, pero comúnmente incluyen:

  • Dolores de cabeza intensos
  • Debilidad repentina en un lado del cuerpo
  • Dificultad para hablar o comprender el lenguaje
  • Cambios en la visión
  • Crisis convulsivas.

Estos síntomas pueden desarrollarse de forma aguda y pueden empeorar rápidamente a medida que progresa la hemorragia.

Una de las complicaciones más graves asociadas con las hemorragias intraparenquimatosas es el riesgo de crisis convulsivas. El sangrado en el cerebro puede irritar las estructuras nerviosas como la corteza cerebral y desencadenar actividad eléctrica anormal, lo que resulta en convulsiones.

Además, existe un riesgo significativo de infección, ya que la presencia de sangre en el tejido cerebral puede aumentar la susceptibilidad a la invasión bacteriana.

Las secuelas motoras y del lenguaje son otra preocupación importante. Estas discapacidades pueden ser temporales o permanentes, dependiendo del grado de daño cerebral y de la respuesta a la rehabilitación neurológica.

En los casos más graves, la hemorragia intraparenquimatosa puede llevar a la muerte cerebral. El sangrado excesivo puede comprimir estructuras vitales dentro del cerebro, interrumpiendo el suministro de oxígeno y nutrientes y causando daño irreversible a las células nerviosas. En tales situaciones, el pronóstico es sombrío y el tratamiento se centra en proporcionar cuidados paliativos y apoyo a la familia.

¿Cómo identificar y tratar una hemorragia intraparenquimatosa?

El diagnóstico de una hemorragia intraparenquimatosa generalmente se realiza mediante tomografía computarizada (TAC), la cual ayuda a revelar la presencia de sangre dentro del cerebro y ayudar a identificar la causa subyacente del sangrado.

Además, se pueden realizar estudios adicionales, como angiografías, para evaluar el estado de los vasos sanguíneos cerebrales y determinar si hay aneurismas o malformaciones arteriovenosas presentes.

El tratamiento de una hemorragia intraparenquimatosa depende en gran medida de la causa subyacente y de la gravedad del sangrado. En algunos casos, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para drenar el exceso de sangre, reparar los vasos sanguíneos dañados o extirpar los tumores cerebrales.

En cuanto a las secuelas motoras y del lenguaje, la rehabilitación física neurológica juega un papel importante, ya que con el tiempo se pueden ir recuperando las funciones neurológicas perdidas.

La hemorragia intraparenquimatosa representa una emergencia médica grave que requiere atención inmediata. La rápida identificación y tratamiento es crucial para mitigar los riesgos y mejorar los resultados para los pacientes afectados. Sin embargo, sigue siendo fundamental adoptar medidas preventivas, como controlar la presión arterial y usar equipo de protección en actividades de alto riesgo, para reducir la incidencia de estas devastadoras lesiones cerebrales.

¿Qué secuelas se pueden presentar tras sufrir una hemorragia intraparenquimatosa?

Tras sufrir una hemorragia intraparenquimatosa, las secuelas pueden variar significativamente en función de la localización y magnitud del sangrado, así como de la rapidez y eficacia del tratamiento recibido. Estas secuelas pueden abarcar un amplio espectro, desde leves a graves, afectando diversas funciones cerebrales y teniendo un impacto considerable en la vida del paciente y su capacidad para retomar sus actividades cotidianas. A continuación, se detallan algunas de las secuelas más comunes que pueden presentarse:

Secuelas Físicas

  • Debilidad o parálisis en un lado del cuerpo (hemiparesia o hemiplejía):

Esto se debe al daño en las áreas del cerebro responsables del control muscular.

  • Problemas de coordinación y equilibrio:

Las dificultades para caminar o realizar movimientos coordinados pueden ser comunes, afectando la independencia del paciente.

  • Alteraciones en la sensibilidad:

Pueden experimentarse sensaciones de hormigueo, dolor o una disminución de la sensibilidad en algunas partes del cuerpo.

Secuelas Cognitivas

  • Dificultades con el habla y el lenguaje (afasia):

Esto puede incluir problemas para encontrar palabras, formar oraciones coherentes o entender el lenguaje hablado o escrito.

  • Problemas de memoria y atención:

Los pacientes pueden tener dificultades para recordar eventos recientes, concentrarse o realizar multitareas.

Secuelas Emocionales y Psicológicas

  • Cambios emocionales:

Es común experimentar cambios bruscos de humor, depresión o ansiedad tras una hemorragia cerebral.

  • Fatiga:

Tanto física como mental, la fatiga puede ser una secuela persistente, limitando la capacidad del paciente para participar en actividades diarias.

Secuelas en la Calidad de Vida

  • Dependencia en las actividades de la vida diaria:

Las secuelas físicas y cognitivas pueden requerir que el paciente necesite asistencia para actividades básicas como vestirse, comer o asearse.

  • Impacto social y laboral:

Las dificultades en el habla, la movilidad y la cognición pueden afectar la capacidad del paciente para trabajar, socializar y participar en actividades comunitarias.

Rehabilitación y Recuperación

La rehabilitación juega un papel crucial en el proceso de recuperación, buscando maximizar la independencia del paciente y mejorar su calidad de vida. Un programa de rehabilitación personalizado, que puede incluir terapia física, ocupacional, del habla y neuropsicológica, es fundamental para abordar las secuelas específicas de cada paciente.

La recuperación de una hemorragia intraparenquimatosa es un proceso largo y, en muchos casos, continuo, que requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud. El pronóstico varía significativamente entre los pacientes, y mientras algunos pueden recuperar muchas de sus funciones previas, otros pueden enfrentar discapacidades permanentes. La prevención de factores de riesgo y el manejo cuidadoso de condiciones de salud preexistentes son esenciales para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar los resultados a largo plazo.

¿Cómo se pueden tratar con neurorehabilitación?

El tratamiento de neurorehabilitación para pacientes que han sufrido una hemorragia intraparenquimatosa se centra en ayudar a recuperar la mayor independencia y funcionalidad posible, mitigando las secuelas que el evento ha dejado. Este proceso es integral y altamente personalizado, basándose en las necesidades específicas del paciente, las cuales pueden variar ampliamente dependiendo de la extensión y localización del daño cerebral. A continuación, se describen los componentes clave del tratamiento de neurorehabilitación:

Terapia Física

La terapia física busca mejorar la fuerza, el equilibrio, la coordinación y la movilidad del paciente. A través de ejercicios específicos, se trabaja para:

  • Recuperar la capacidad de movimiento
  • Reducir la espasticidad (rigidez muscular)
  • Prevenir complicaciones secundarias como contracturas o atrofias musculares.

La reeducación del andar y el entrenamiento en el uso de ayudas para la movilidad (como bastones o andadores) también son partes cruciales de este tratamiento.

Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional se enfoca en mejorar la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, comer y asearse.

Mediante el uso de estrategias adaptativas y ayudas técnicas, se busca fomentar la independencia y la participación en actividades cotidianas y laborales, adaptando el entorno del paciente para facilitar su autonomía.

Terapia del Habla y Lenguaje

Para los pacientes que experimentan afasia, disartria u otras dificultades con el habla y el lenguaje, la terapia del habla es fundamental. Esta terapia se centra en mejorar la capacidad de comunicación del paciente, incluyendo la comprensión y expresión del lenguaje, así como la deglución, si esta se ha visto afectada.

Rehabilitación Cognitiva

La rehabilitación cognitiva se dirige a las dificultades con la memoria, la atención, la función ejecutiva y otras habilidades cognitivas. A través de ejercicios específicos y el uso de estrategias compensatorias, se busca mejorar el desempeño cognitivo del paciente en su vida diaria.

Apoyo Psicológico

El apoyo psicológico es vital para abordar las secuelas emocionales y psicológicas que pueden surgir tras una hemorragia intraparenquimatosa. Esto puede incluir:

  • Terapia individual
  • Grupos de apoyo
  • En algunos casos, medicación para manejar la depresión, la ansiedad y los cambios de humor.

Uso de Tecnología

La incorporación de tecnologías avanzadas, como dispositivos de asistencia, software de rehabilitación cognitiva y terapias basadas en realidad virtual, puede complementar y enriquecer los programas de rehabilitación, ofreciendo nuevas vías para el entrenamiento de habilidades y la estimulación neurológica.

Integración de la Familia y Educación

Involucrar a la familia en el proceso de rehabilitación es esencial, ya que no solo necesitan entender las necesidades del paciente, sino también cómo pueden apoyar su proceso de recuperación. La educación sobre la condición del paciente, las expectativas de recuperación y las estrategias de manejo en el hogar son cruciales para un entorno de apoyo efectivo.

El éxito de la neurorehabilitación depende de la colaboración entre un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, incluyendo:

  • Neurólogos
  • Terapeutas
  • Enfermeros
  • Neuropsicólogos
  • Trabajadores sociales, así como del compromiso y participación activa del paciente y su familia.

Aunque el camino hacia la recuperación puede ser largo y desafiante, la neurorehabilitación ofrece la esperanza y los medios para mejorar la calidad de vida y fomentar la mayor independencia posible.

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar este tipo de hemorragia?

Los factores de riesgo para presentar una hemorragia intraparenquimatosa, es decir, una hemorragia dentro del tejido cerebral, son variados y pueden aumentar significativamente la probabilidad de que una persona sufra este tipo de accidente cerebrovascular. Identificar y manejar estos factores de riesgo es esencial para prevenir la ocurrencia de una hemorragia intraparenquimatosa. A continuación, se detallan algunos de los principales factores de riesgo:

  • Hipertensión Arterial

La hipertensión arterial, o presión arterial alta, es uno de los principales factores de riesgo para la hemorragia intraparenquimatosa. La presión arterial elevada puede dañar las paredes de los vasos sanguíneos en el cerebro, haciéndolos más propensos a romperse y sangrar.

  • Edad Avanzada

El riesgo de sufrir una hemorragia intraparenquimatosa aumenta con la edad. A medida que las personas envejecen, los vasos sanguíneos pueden volverse más frágiles y susceptibles a rupturas.

  • Consumo de Alcohol y Tabaco

El abuso del alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo significativos. El consumo excesivo de alcohol puede llevar a hipertensión y otras condiciones que debilitan los vasos sanguíneos, mientras que fumar tabaco daña el sistema cardiovascular y aumenta el riesgo de hemorragias.

  • Uso de Drogas Ilícitas

El uso de drogas ilícitas, especialmente cocaína y anfetaminas, puede aumentar dramáticamente el riesgo de hemorragia intraparenquimatosa debido a su efecto en el aumento de la presión arterial y su daño directo a los vasos sanguíneos cerebrales.

  • Anticoagulantes y Otros Medicamentos

El uso de anticoagulantes (medicamentos que impiden la coagulación de la sangre) y otros medicamentos, como los antiplaquetarios, puede aumentar el riesgo de sangrado en caso de ruptura de un vaso sanguíneo. Es crucial que estos medicamentos se utilicen bajo estricta supervisión médica, especialmente en personas con otros factores de riesgo de hemorragias.

  • Condiciones Médicas Preexistentes

Algunas condiciones médicas, como la diabetes, las enfermedades del riñón, y las enfermedades hepáticas, pueden contribuir al riesgo de sufrir una hemorragia intraparenquimatosa, principalmente a través de su impacto en el sistema cardiovascular y los vasos sanguíneos.

  • Malformaciones Arteriovenosas y Aneurismas Cerebrales

Las personas con malformaciones arteriovenosas (MAV) o aneurismas cerebrales tienen un riesgo más alto de hemorragia intraparenquimatosa debido a la naturaleza frágil de estas estructuras vasculares anormales.

  • Historial Familiar y Genética

Un historial familiar de hemorragia cerebral o enfermedades vasculares puede indicar una predisposición genética a sufrir este tipo de eventos, aumentando el riesgo en ciertos individuos.

¿Qué es la integración sensorial?

La integración sensorial se refiere a la forma en que una persona procesa e interpreta la información percibida a través de los sentidos y su reacción ante estos estímulos. Por ejemplo, la reacción que tenemos al mirar hacia abajo desde una gran altura o nuestra reacción al escuchar un ruido. 

La integración sensorial es un concepto descrito desde 1970 por el Dr. A Jean Ayres y se refiere al principio en el que la integración de todos los sentidos es fundamental para una adecuada funcionalidad, mientras que una disfunción en la integración de los sentidos puede dar lugar a trastornos del desarrollo, aprendizaje o emocional. 

La información sensorial que el cerebro puede recibir por medio de los sentidos incluye: 

  • Visión: Percibe luces, colores y formas 
  • Audición: Percibe sonidos 
  • Tacto: Percibe texturas, temperatura y estímulos dolorosos
  • Gusto: Percibe sabores
  • Olfato: Percibe olores
  • Propiocepción: Percibe movimientos de músculos y articulaciones 
  • Vestibular: Percibir el movimiento del cuerpo en un espacio
  • Interocepción: Percibir las sensaciones del propio cuerpo (el latido del corazón, el movimiento de los intestinos, la urgencia de ir al baño)

Cada persona puede reaccionar diferente a los estímulos dependiendo del estado en que se encuentre, por ejemplo, una persona con migraña puede tener poca tolerancia a la luz, sonidos u olores incluso si estos son leves. O por ejemplo, es normal que al estar enfocados en una actividad el cerebro inhibe algunos estímulos, por ejemplo el ruido alrededor, la sensación de estar en contacto con una silla o el movimiento de otros objetos a nuestro alrededor. 

¿Cuál es la función de la integración sensorial?

El tener un balance entre los estímulos que percibimos y nuestra respuesta ante ellos permite que podamos ser funcionales. Es esta integración de los sentidos nos puede ayudar en las siguientes situaciones: 

  • Aprendizaje:

Cuando un niño aprende a leer y escribir requiere de integrar las letras que está viendo, el sonido con el que se relaciona y el movimiento que deben de hacer sus manos para escribir las letras. 

  • Concentración:

Si queremos leer un libro requerimos de suprimir otros estímulos a nuestro alrededor, ya que sería imposible concentrarnos si además estuvieramos poniendo atención a otros estímulos como el sonido de fondo, la textura de la ropa que llevamos puesta, la temperatura del aire que respiramos, la gente que camina a nuestro alrededor. 

  • Emociones:

Si miramos hacia abajo desde una gran altura, una reacción esperada sería sentir miedo de caer. Aquí se integra lo que recibimos por medio de nuestra visión, pero también se activa el sistema de propiocepción que nos permite corroborar que nuestro cuerpo se encuentre en una posición segura y la propiocepción que evitará que realicemos un movimiento que nos haga caer. 

¿Qué sucede si no hay integración sensorial?

La falta de una integración sensorial adecuada puede manifestarse de diversas maneras, dependiendo de cuáles y qué tan afectadas estén las áreas sensoriales. Algunos de los síntomas y dificultades que puede experimentar una persona incluyen:

  • Hipersensibilidad sensorial:

La persona puede sentirse abrumada por estímulos que otros perciben como normales o incluso sutiles. Esto puede ocurrir con luces brillantes, sonidos fuertes, texturas de ropa o alimentos, entre otros. La sensación de estar sobrecargado sensorialmente puede llevar a la evitación de ciertas actividades o situaciones.

  • Hiposensibilidad sensorial:

En contraste, algunas personas pueden tener una sensibilidad reducida a estímulos sensoriales. Esto podría manifestarse como una necesidad de buscar sensaciones intensas, dificultad para notar cuando están siendo tocados o no darse cuenta de la posición de su cuerpo en el espacio (propiocepción).

  • Dificultades de coordinación y planificación motora:

La integración sensorial juega un papel crucial en la capacidad de planificar y ejecutar movimientos coordinados. Sin una integración adecuada, la persona puede presentar torpeza, dificultad para realizar tareas motoras finas (como abotonarse la camisa o escribir) y problemas con actividades que requieren una buena coordinación ojo-mano.

  • Dificultades en el aprendizaje y la atención:

La incapacidad para filtrar eficazmente la información sensorial relevante de la irrelevante puede resultar en problemas de atención, concentración y aprendizaje. Esto puede afectar el rendimiento académico y la capacidad para seguir instrucciones o completar tareas.

  • Desafíos emocionales y sociales:

La frustración y la ansiedad pueden surgir como respuesta a las dificultades en la interpretación de las señales sensoriales, afectando las interacciones sociales y la capacidad para manejar cambios o situaciones imprevistas. Esto puede llevar a comportamientos de evitación, aislamiento social o dificultades para hacer amigos.

¿Cómo funciona la terapia de integración sensorial?

La integración sensorial es una estrategia que ayuda al procesamiento e integración de la información que recibe el cuerpo con la intención de generar una respuesta apropiada a dichos estímulos. Esto se logra por medio de la exposición a diferentes estímulos en un ambiente controlado para organizar el sistema sensorial y sus respuestas. Por ejemplo se puede usar brochas para pintar, columpios, trampolines, compresión, masajes, música, comida, ejercicios de equilibrio, ejercicios de coordinación, entre otros. 

Al exponer a la persona a los estímulos se busca enseñar al cerebro una nueva manera de reaccionar ante estos. Las personas que pueden beneficiarse de esta estrategia incluye aquellas que cuentan con diagnóstico de: 

  • Autismo: Se busca aprender a ignorar estímulos para que no resulten molestos
  • Trastorno de déficit de atención: Se busca inhibir estímulos que no sean deseados para mantener la concentración en la tarea que se desea realizar
  • Trastornos de coordinación: Se busca enseñar a la persona a planear y ejecutar los movimientos 

Resumen

La integración sensorial es el proceso en el cual el cerebro recibe estímulos por medio de los sentidos y genera una reacción ante ellos. Se requiere de un balance para mantener la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y cuando se pierde, pueden existir trastornos del aprendizaje, del desarrollo y emocionales. La terapia de integración sensorial ayuda a regular las respuestas ante estímulos y busca mejorar la calidad de vida de las personas que presentan algún problema relacionado. 

¿Cuál es la función del nervio glosofaríngeo?

El nervio glosofaríngeo es el noveno par craneal y se encarga de controlar la deglución, el reflejo nauseoso y la articulación de palabras. 

El Sistema Nervioso se divide en dos partes esenciales, el Sistema Nervioso Central (SNC) que incluye el cerebro y la médula espinal; por otra parte se encuentra el Sistema Nervioso Periférico (SNP) que conecta al SNC con el resto del cuerpo para recibir y emitir múltiples señales y lograr un adecuado funcionamiento del cuerpo, constituido por un grupo de nervios ordenados que salen y entran al SNC, llamados pares craneales, los cuales son los siguientes con su función en general:

I.Nervio olfatorio: Identifica olores.

II. Nervio Óptico: Controla la visión desde la zona nerviosa

III. (Nervio ocular común), IV (Nervio troclear) y VI (Nervio motor ocular externo): Controlan los movimientos de los ojos, reacción de la pupila y la elevación del párpado.

V. Nervio Trigémino: Controla la masticación, el reflejo corneal junto con el nervio facial y la sensación de tres zonas de la cara: oftálmica, maxilar y mandibular.

VII. Nervio facial: Controla movimientos faciales y las sensaciones gustativas que alcanzan los dos tercios anteriores de la lengua.

VIII. Nervio Vestibulococlear: Controla la audición (función coclear) y el equilibrio (función vestibular).

IX. Nervio Glosofaríngeo: Controlan la deglución, el reflejo nauseoso, la articulación de la palabra y la fonación

X. Nervio Vago:Controla el descanso, le frecuencia cardiaca y la respiración  

IX. Nervio accesorio espinal: Controla los movimientos del cuello y de los hombros.

XII. Nervio Hipogloso: Controla los movimientos de la lengua.

¿Cuáles son las funciones específicas del Nervio Glosofaringeo? 

El Nervio Glosofaríngeo corresponde al noveno (IX) nervio craneal y posee múltiples funciones, ejemplo de estas son:

  • Señalización del sistema digestivo para la sensibilidad de la faringe y así generar el reflejo nauseoso, que se activa al tocar el área de la faringe y es necesario para vomitar.
  • Percepción de sabores del tercio posterior de la lengua.
  • Sensibilidad para el conducto auditivo externo y sensibilidad para generar el movimiento mínimo de la tonsila o también llamada úvula.
  • Elevación del paladar blando o velo del paladar que es la zona posterior del paladar por medio del músculo estilofaringeo para lograr la deglución de alimentos
  • Manejo de la glándula parótida, para su producción de saliva y percepción de sabores.

¿Qué pasa si se daña el nervio glosofaríngeo?

La Neuralgia de Nervio Glosofaríngeo ocurre cuando existe una lesión del nervio glosofaríngeo. Ésta se caracteriza por:

  • Un dolor intenso, agudo y breve a un inicio, ubicado en la zona posterior de la faringe, fosa tonsilar o de la úvula y base de la lengua.
  • Aparece con mayor frecuencia en mayores de cuarenta años, y en caso de verse asociado a un compromismo del nervio vago, puede desarrollarse una neuralgia vagoglosofaríngea y presentar arritmias cardíacas y desmayos espontáneos.
  • El dolor puede presentarse en la deglución, también al bostezar, estornudar y hablar.
  • Todos estos signos y síntomas son variables dependiendo al grado de enfermedad.

El daño puede estar ocasionado por traumatismos, enfermedades autoinmunes o ser de causa desconocida y para su diagnóstico se requiere de la valoración de un neurólogo y, en caso de ser necesario, se solicitan estudios de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética.

El tratamiento para la neurolangia del nervio glosofaríngeo consiste en fármacos que ayudan a disminuir el dolor, que son únicamente sintomáticos, seguidos de cirugía, siendo este el tratamiento de elección:   

  • Rizotomía:

Procedimiento donde se interrumpe la conducción nerviosa, haciendo cortes específicos del nervio.

  • Descompresión microvascular:

Procedimiento por el cual se busca hacer espacio entre el vaso sanguíneo y el nervio de forma que puedan cumplir sus funciones.

  • Radiocirugía:

Procedimiento por el cual se administra radiación a la zona del nervio que buscamos deje de generar malestar.

Resumen 

El nervio glosofaríngeo o noveno par craneal pertenece a los pares craneales los cuales tienen su origen a nivel del cerebro y su principal función es a nivel de la lengua y faringe para realizar funciones como inducir el reflejo nauseoso, deglutir o percibir sabores de la parte más posterior de la lengua.

Causas de equimosis periorbitaria: ¿trauma craneal?

La equimosis periorbitaria, también conocida como “ojos de mapache“, es un fenómeno médico intrigante y a menudo preocupante. La presencia de estas manchas violáceas alrededor de los ojos puede ser un indicio de varios problemas de salud, desde lesiones traumáticas hasta condiciones médicas subyacentes. Comprender qué es, qué la ocasiona y cómo se trata es esencial para una evaluación y manejo adecuados de esta condición.

La equimosis periorbitaria, comúnmente referida como “ojos de mapache”, puede ser un indicativo de trauma craneal, especialmente cuando se presenta sin una causa evidente de lesión directa en el área alrededor de los ojos. Este signo clínico puede ser el resultado de una fractura de la base del cráneo, específicamente en la región anterior o en la fosa craneal media, lo que permite que la sangre se acumule alrededor de los ojos debido a la gravedad y la anatomía de los tejidos conectivos.

Sin embargo, es importante notar que la equimosis periorbitaria no es exclusiva del trauma craneal. Puede ser causada por una variedad de condiciones, incluyendo:

  • Lesiones directas en el área alrededor de los ojos: Golpes o traumatismos faciales que no necesariamente implican una lesión cerebral o una fractura de cráneo pueden causar equimosis periorbitaria.
  • Cirugías faciales o procedimientos estéticos: Intervenciones quirúrgicas cerca de los ojos pueden provocar equimosis como parte del proceso de recuperación.
  • Alergias o sinusitis severa: En algunos casos, las reacciones alérgicas o las infecciones sinusales severas pueden provocar decoloración alrededor de los ojos.
  • Enfermedades o condiciones médicas específicas: Ciertas enfermedades, como las que afectan la coagulación de la sangre, también pueden manifestarse con equimosis en diferentes partes del cuerpo, incluida la región periorbitaria.

Cuando la equimosis periorbitaria se observa después de un golpe o lesión en la cabeza, es crucial evaluarla en el contexto de otros síntomas que podrían sugerir un trauma craneal más serio, como dolor de cabeza severo, náuseas, vómitos, confusión, cambios en el estado de conciencia, problemas de visión, entre otros. La presencia de estos síntomas adicionales junto con la equimosis periorbitaria aumenta la sospecha de un trauma craneal significativo y la necesidad de una evaluación médica urgente.

Es importante manejar la equimosis periorbitaria con un enfoque cuidadoso y considerado, buscando siempre el consejo de profesionales de la salud para determinar la causa subyacente y el tratamiento adecuado. En el contexto de un posible trauma craneal, la pronta evaluación y manejo por parte de un equipo médico es esencial para minimizar las complicaciones y mejorar el pronóstico.

¿Cuál es el signo de ojos de mapache?

El término médico “ojos de mapache” se refiere a la apariencia de las equimosis periorbitarias, que recuerda a los patrones faciales de los mapaches. Estas manchas aparecen como áreas de decoloración en la piel alrededor de los ojos, típicamente de color púrpura o azulado. A menudo, son el resultado de una equimosis o moretón debido a un trauma facial o craneal, especialmente cuando se asocia a una fractura de la base del cráneo, que causa sangrado en los tejidos blandos alrededor de los ojos y las órbitas. Este sangrado suele ocurrir por un desgarro de las meninges debido a la fractura. Este signo suele aparecer uno a tres días posterior a la lesión.

Otro de los signos también asociados a una fractura de la base de cráneo es el signo de Battle, el cuál se refiere a la presencia de equimosis detrás de las orejas en la región mastoidea.

¿Qué puede ocasionar una equimosis periorbitaria?

Estas fracturas de la base de cráneo que ocasionan la equimosis periorbitaria pueden resultar de accidentes automovilísticos, golpes a la cabeza, caídas desde una altura considerable o lesiones deportivas. Es importante recordar que este tipo de lesiones pueden poner en peligro la vida ya que pueden asociarse a otro tipo de lesiones en la cabeza como un hematoma epidural o subdural, ambos hacen referencia a hemorragias dentro de la cabeza que pueden comprimir el cerebro y tallo cerebral. En lesiones muy extensas pueden incluso ocasionar la muerte.

Es por esto que es fundamental que ante la presencia de una equimosis periorbitaria posterior a una lesión traumática se realice una extensa evaluación neurológica con el fin de identificar síntomas que sugieran la presencia de otras lesiones potencialmente graves, como un dolor de cabeza muy intenso, debilidad o alteraciones sensitivas en alguna parte del cuerpo, dificultad para hablar, pérdida de la conciencia, entre otros.

¿Cuál es el tratamiento de la equimosis periorbitaria?

El tratamiento de la equimosis periorbitaria depende en gran medida de la causa subyacente y la gravedad de la lesión. En casos leves, donde las equimosis son el resultado de un traumatismo facial menor, el tratamiento puede ser principalmente sintomático y centrado en el manejo del dolor y la inflamación. Se pueden recomendar compresas frías y analgésicos de venta libre para aliviar el malestar y reducir la hinchazón. Este tipo de hematomas se reabsorben solos, por lo que es solo cuestión de tiempo para que desaparezca.

Sin embargo, en casos más graves que involucran fracturas de la base del cráneo u otras lesiones significativas, se requerirá una atención médica más especializada. El paciente puede necesitar evaluación y manejo por parte de un cirujano maxilofacial o un neurocirujano, especialmente si hay sospecha de lesiones intracraneales o complicaciones asociadas.

El tratamiento de las fracturas de la base del cráneo puede variar según la naturaleza y la ubicación de la fractura. En algunos casos, puede ser necesario realizar una cirugía para reparar los huesos fracturados y prevenir complicaciones a largo plazo. Esto puede implicar la colocación de placas de metal, tornillos o injertos óseos para estabilizar y promover la curación adecuada de los huesos afectados.

Además del tratamiento de las lesiones físicas, es importante realizar una evaluación completa para descartar lesiones cerebrales concomitantes. Esto puede incluir pruebas de imagen, como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, para evaluar la extensión del daño cerebral y guiar el manejo adecuado del paciente.

Es fundamental destacar que las equimosis periorbitarias no deben tomarse a la ligera, especialmente si están asociadas con un traumatismo de alto impacto o síntomas neurológicos. La atención médica oportuna y adecuada es crucial para garantizar un resultado favorable y prevenir complicaciones a largo plazo.

La equimosis periorbitaria, también conocida como ojos de mapache, puede ser un indicio de una lesión traumática grave, especialmente fracturas de la base del cráneo. El reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado de estas lesiones son fundamentales para prevenir complicaciones y garantizar una recuperación óptima del paciente. Ante la presencia de una equimosis periorbitaria, es importante buscar atención médica inmediata para una evaluación y manejo adecuado.

¿Qué síntomas asociados a la equimosis periorbitaria indican trauma craneal?

La equimosis periorbitaria, comúnmente conocida como “ojos de mapache”, se refiere a la decoloración de la piel alrededor de los ojos, que es característica de ciertos tipos de trauma, especialmente el trauma craneal. Es importante señalar que, aunque este síntoma puede ser evidente en casos de trauma craneal, no todos los que presentan equimosis periorbitaria han sufrido necesariamente un daño significativo en el cráneo o el cerebro. A continuación, se detallan algunos de los síntomas asociados a la equimosis periorbitaria que podrían indicar un trauma craneal más grave y la necesidad de buscar evaluación y tratamiento médico inmediato:

  1. Dolor de cabeza severo y persistente: Un dolor de cabeza intenso que no mejora, o que empeora con el tiempo, puede ser un signo de una lesión intracraneal, como una hemorragia o contusión cerebral.
  2. Náuseas o vómitos: La presencia de náuseas o vómitos, especialmente si son repetitivos y no se deben a otra causa conocida, puede ser un indicio de aumento de la presión intracraneal debido a un trauma.
  3. Confusión o alteraciones en el estado de conciencia: La confusión, somnolencia, dificultad para despertarse o cualquier cambio en el nivel de conciencia pueden sugerir un daño cerebral significativo.
  4. Pérdida de memoria: La incapacidad para recordar eventos antes o después del trauma (amnesia retrógrada o anterógrada) es una señal de advertencia importante.
  5. Debilidad o entumecimiento en extremidades: La debilidad o el entumecimiento en los brazos, las piernas, o en un lado del cuerpo, pueden indicar una lesión en el cerebro que afecta las áreas que controlan el movimiento o la sensación.
  6. Dificultad para hablar o tragar: Problemas con el habla (como hablar arrastrando las palabras o tener dificultad para formular palabras) o tragar pueden ser el resultado de un daño cerebral que afecta las áreas encargadas de estas funciones.
  7. Visión borrosa o doble: Alteraciones en la visión, incluyendo visión doble, pérdida de visión parcial o total, o cambios en la percepción visual, pueden ser sintomáticos de trauma craneal.
  8. Secreción de líquido claro o sanguinolento por nariz o oídos: La fuga de líquido cefalorraquídeo (que suele ser claro) o la presencia de sangre drenando por la nariz o los oídos sin una lesión evidente en estas áreas puede ser indicativo de una fractura de base de cráneo.
  9. Convulsiones: Las convulsiones que ocurren después de un golpe en la cabeza pueden ser signo de una lesión cerebral grave.

Cuando se presenta una equimosis periorbitaria tras un golpe o lesión en la cabeza, es crucial estar atento a estos síntomas. La presencia de uno o más de estos signos amerita una evaluación médica inmediata, ya que podrían ser indicativos de condiciones que requieren tratamiento urgente para prevenir complicaciones a largo plazo o incluso situaciones que pongan en riesgo la vida. La atención temprana en casos de trauma craneal es fundamental para un pronóstico favorable, enfatizando la importancia de la vigilancia y la pronta respuesta ante estos síntomas.

¿Por qué duele la ciática?

La “ciática” hace referencia a el dolor que se extiende a lo largo del nervio ciático, desde la espalda baja hasta una o ambas piernas. Suele ocurrir cuando una hernia de disco o un espolón en la columna vertebral presionan el nervio.

El dolor se origina en la columna vertebral y se propaga por la parte posterior de la pierna. La ciática generalmente se manifiesta en un solo lado del cuerpo debido a la compresión nerviosa. Los analgésicos y la terapia de neurorehabilitacion son los tratamientos más comunes.

¿Qué es la lumbalgia? 

El dolor lumbar, lumbalgia o lumbago es el dolor localizado en la parte baja de la espalda, correspondiente a la zona lumbar de la columna vertebral, con mayor frecuencia la zona que se extiende desde la parte más baja de las costillas posteriores hasta la zona más alta de los glúteos, con o sin compromiso de las extremidades inferiores.

Es uno de los motivos principales de consulta a los servicios médicos y se estima que aproximadamente un 80% de las personas lo presentará al menos una vez en la vida.

¿Por qué se produce la lumbalgia?

La causa del dolor puede derivarse de afectación de las raíces nerviosas, músculos,ligamentos, estructuras facetarias, vértebras y discos intervertebrales.

En la mayoría de las ocasiones, se debe a causas mecánicas, tales como:

  • Traumatismos
  • Esguinces o torceduras por estiramientos excesivos
  • Capacidad muscular disminuida
  • Falta de flexibilidad
  • Mal uso o control muscular
  • Mala postura
  • Degeneración
  • Hernia o ruptura de discos intervertebrales
  • Exceso de peso, entre otras.
  • Enfermedades inflamatorias de las articulaciones
  • Fracturas por osteoporosis
  • Trastornos gastrointestinales y genitourinarios
  • Procesos tumorales pueden también ser origen de dolor lumbar.

¿Cómo se clasifica la lumbalgia?

  • Lumbalgia aguda sin radiculopatía:

Dolor de naturaleza lumbar de aparición inmediata (aguda), que se puede extender por la extremidad inferior, muchas veces no más allá de la rodilla, habitualmente sin radiculopatía. Es producida por una torsión del tronco o un esfuerzo de flexo-extensión.

  • Compresión radicular aguda:

inflamación de una raíz nerviosa de forma aguda, en un 90% causada por hernia de disco

  • Atrapamiento radicular:

Irritación de la raíz nerviosa por el desarrollo de procesos degenerativos (espondilosis).

  • Claudicación neurógena:

Debido a un dolor muscular de naturaleza nerviosa.

  • Radiculopatía:

Causada por compresión, inflamación y/o lesión de una raíz nerviosa espinal. Una forma de radiculopatía es la ciática, que provoca dolor lumbar que irradia hacia las nalgas y se extiende por la parte posterior de la pierna. En casos más extremos puede aparecer también entumecimiento y debilidad muscular en la pierna.

  • Espondilolistesis

 Se produce cuando una vértebra lumbar se desliza fuera de lugar y pellizca los nervios.

  • Dolor facetario

En él existe una inflamación entre dos articulaciones cigapofisarias

  • Dolor discógeno

Donde el disco intervertebral posee una lesión que genera dolor (dolor difuso, en una zona específica).

¿Qué estudios requiere la lumbalgia?

Radiografías. A pesar que sólo visualizan huesos, la radiografía puede ayudar a determinar la presencia de fracturas, cambios por envejecimiento, curvas o deformidades. La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer. Las radiografías no brindan información en los trastornos musculares, ligamentosos, discos y nervios.

  • Tomografía axial computarizada:

Este examen puede utilizar contrastes iodados. Está indicada cuando se desea ver hueso. Permite visualizar hernias discales y estenosis vertebrales secundarias a artrosis. 

  • Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Este estudio crea mejores imágenes de mejor calidad de tejidos blandos, como músculos, nervios o discos vertebrales al igual que médula y contenidos del canal medular. La RNM es una prueba útil para el diagnóstico de procesos como cáncer e infección.

  • Electromiografía y velocidades de conducción nerviosa:

La evaluación electrodiagnóstica tal como electromiografía de aguja y velocidad de conducción son útiles para determinar la presencia de neuropatía periférica de radiculopatía o miopatía.

Los estudios electrodiagnósticos no se utilizan si los hallazgos clínicos no son sugerentes de radiculopatía o neuropatía periférica, de igual manera no deberían ser considerados si no definieron una decisión quirúrgica en el paciente.

  • Prueba de densidad ósea.

Si se sospecha de osteoporosis, se puede realizar una prueba de densidad ósea. 

Tratamiento del dolor de la ciática con estimulación magnética transcraneal

El tratamiento incluye analgesicos como AINES (Ibuprofeno, diclofenaco etc) o pregabalina como neuromodulador, No obstante el tratamiento farmacológico puede no ser suficiente por lo cual se requerirá terapia de neurorehabilitación con ejercicios específicos de columna así como estimulación magnética transcraneal repetitiva o rTMS para modulación del dolor.

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica no invasiva que utiliza campos magnéticos para estimular células nerviosas en el cerebro. Se ha utilizado principalmente para tratar depresión resistente a medicamentos y otros trastornos neuropsiquiátricos. Sin embargo, su aplicación se ha extendido a otras áreas, incluido el manejo del dolor crónico, como es el caso del dolor neuropático y, por extensión, podría considerarse en el contexto del tratamiento del dolor ciático.

El dolor ciático se origina por la irritación o compresión del nervio ciático, que se extiende desde la parte inferior de la espalda hasta las piernas. Este dolor puede ser debilitante y afectar significativamente la calidad de vida de quien lo padece. Los tratamientos convencionales para el dolor ciático incluyen:

  • Medicamentos antiinflamatorios
  • Fisioterapia
  • Cirugía.

La posibilidad de tratar el dolor ciático con EMT radica en su capacidad para modificar la actividad neuronal en áreas específicas del cerebro. Esto puede resultar en una alteración de la percepción del dolor. La EMT puede ajustarse para estimular áreas del cerebro involucradas en la percepción y modulación del dolor, lo que podría ofrecer alivio a las personas con dolor ciático.

Los estudios sobre la EMT en el tratamiento del dolor han mostrado resultados prometedores, pero es importante señalar que la investigación en este campo está en curso. Los efectos de la EMT pueden variar de una persona a otra, y mientras algunos pacientes pueden experimentar una reducción significativa en el dolor, otros pueden no notar una mejora considerable.

La seguridad de la EMT es otro aspecto importante a considerar. En general, es bien tolerada por la mayoría de los pacientes, con efectos secundarios menores y transitorios como dolor de cabeza o molestias en el sitio de estimulación. Sin embargo, como cualquier procedimiento médico, debe ser realizada bajo la supervisión de un profesional de la salud calificado, especialmente en poblaciones con condiciones específicas que podrían contraindicar su uso, como la presencia de implantes metálicos o dispositivos electrónicos implantados, como marcapasos.

Es crucial que quienes consideren la EMT como tratamiento para el dolor ciático consulten con un especialista en neurología o manejo del dolor para una evaluación detallada. Esto permitirá determinar si la EMT es una opción viable y segura para su caso específico, tomando en cuenta su historial médico, la severidad del dolor y otras terapias que se estén utilizando.

¿Se puede presentar un aneurisma por estrés?

No existe una relación directa entre el estrés y la formación de aneurismas. El estrés puede contribuir indirectamente a problemas de salud que pueden aumentar el riesgo de desarrollar aneurismas, como la hipertensión arterial (presión arterial alta), que es un factor de riesgo conocido para la formación y ruptura de los aneurismas.

Un aneurisma es una parte débil o expandida de una arteria, como un bulto en un globo. Las arterias son grandes vasos sanguíneos que transportan sangre oxigenada desde el corazón a otras partes del cuerpo.

Si un área de la pared de una arteria se debilita, la fuerza de la sangre que bombea puede provocar un bulto conocido como aneurisma. Cuando la sangre golpea contra este punto débil, el aneurisma se estira aún más. Es similar a cómo un globo se vuelve más delgado y es más probable que explote a medida que se llena de aire.

Los aneurismas no suelen ser dolorosos. Es posible que el paciente no sepa que tiene uno a menos que se rompa o reviente. Si es así, puede ser muy peligroso o incluso mortal.

¿Qué es un aneurisma cerebral?

Los aneurismas cerebrales pueden ocurrir en cualquier parte del cerebro, pero la mayoría de ellos se forman en las arterias principales a lo largo de la base del cráneo. Aproximadamente del 10% al 30% de las personas que tienen un aneurisma cerebral tienen aneurismas múltiples. La mayoría de los aneurismas cerebrales son pequeños y no causan síntomas.

Un aneurisma puede causar síntomas si ejerce presión sobre los nervios o el tejido cerebral cercanos. Si el aneurisma tiene fugas o se rompe, causa sangrado en el cerebro. Un aneurisma cerebral roto puede poner en peligro la vida y requiere tratamiento médico de emergencia. A medida que pasa más tiempo con un aneurisma roto, aumenta la probabilidad de muerte o discapacidad.

¿A quiénes afectan los aneurismas cerebrales?

Los aneurismas cerebrales pueden afectar a cualquier persona y a cualquier edad. Pero es más probable que afecten a personas de entre 30 y 60 años. También son más comunes en mujeres que en hombres.

¿Cuáles son los síntomas de un aneurisma cerebral?

Síntomas de un aneurisma cerebral roto

Los síntomas de un aneurisma roto incluyen:

  • Cefalea en relámpago (de aparición repentina y grave, a menudo descrito como “el peor dolor de cabeza de mi vida”)
  • Náuseas y vómitos
  • Rigidez de nuca
  • Visión borrosa o doble
  • Sensibilidad a la luz (fotofobia)
  • Convulsiones
  • Párpado caído y pupila dilatada
  • Dolor encima y detrás del ojo
  • Confusión
  • Debilidad y/o entumecimiento
  • Pérdida de consciencia

Cuando un aneurisma cerebral pierde una pequeña cantidad de sangre, se llama sangrado centinela. Es posible que el paciente experimente dolores de cabeza de advertencia (llamados dolores de cabeza centinela) debido a una pequeña fuga de aneurisma días o semanas antes de una ruptura significativa.

Síntomas de un aneurisma cerebral no roto

La mayoría de los aneurismas cerebrales no rotos (intactos) no causan síntomas. Si crecen lo suficiente, el bulto en la arteria puede ejercer presión sobre los nervios o el tejido cerebral cercanos, provocando los siguientes síntomas:

  • Dolores de cabeza
  • Cambios de visión
  • Pupila agrandada (dilatada)
  • Entumecimiento u hormigueo en la cabeza o la cara
  • Dolor encima y detrás del ojo
  • Convulsiones

¿Qué sucede cuando se rompe un aneurisma cerebral?

Cuando se rompe, la sangre se derrama en el tejido cerebral circundante. La sangre puede ejercer una presión excesiva sobre el tejido cerebral y hacer que el cerebro se hinche. Suele provocar un dolor de cabeza intenso llamado cefalea en relámpago, además de otros síntomas.

Un aneurisma cerebral roto puede causar problemas de salud graves como:

  • Hemorragia subaracnoidea. Sangrado en el área entre el cerebro y los tejidos delgados que lo cubren y protegen. Alrededor del 90% de las hemorragias subaracnoideas se deben a la rotura de aneurismas cerebrales
  • Evento cerebrovascular hemorrágico. Sangrado en el espacio entre el cráneo y el cerebro.

Esto puede provocar daño cerebral permanente u otras complicaciones como:

  • Vasoespasmo. Sucede cuando los vasos sanguíneos se estrechan o se contraen y llega menos oxígeno al cerebro
  • Hidrocefalia. Sucede cuando una acumulación de líquido cefalorraquídeo o sangre alrededor del cerebro ejerce una mayor presión sobre él
  • Convulsiones. Una convulsión es un aumento temporal e incontrolado de actividad eléctrica en el cerebro. Puede empeorar el daño cerebral debido a la rotura de un aneurisma
  • Coma. Estado de inconsciencia prolongada. Puede durar días o semanas
  • Muerte. La rotura de un aneurisma cerebral provoca la muerte en aproximadamente el 50% de los casos

¿Qué es el Test de Caminata de 6 Minutos?

El Test de Caminata de 6 Minutos (6MWT, por sus siglas en inglés) es una herramienta de evaluación clínica diseñada para medir la capacidad funcional del sistema cardiovascular y pulmonar de una persona. Este test es simple, no invasivo, y refleja las actividades diarias que una persona puede realizar sin necesidad de equipos especializados o pruebas complejas. Se utiliza ampliamente en la evaluación de personas con enfermedades cardíacas y pulmonares, pero también puede ser útil en el seguimiento de la capacidad funcional de individuos con otras condiciones de salud.

La esencia del 6MWT reside en su simplicidad: se pide al individuo que camine a su propio ritmo, intentando cubrir la mayor distancia posible en un lapso de seis minutos. Aunque el test se realiza bajo la supervisión de un profesional de la salud, la persona tiene la libertad de detenerse y descansar si lo necesita, para luego continuar hasta que el tiempo se complete. La distancia total recorrida es registrada y se utiliza como una medida de su capacidad de ejercicio.

La relevancia del 6MWT se encuentra en su capacidad para reflejar las actividades cotidianas. A diferencia de otras pruebas de ejercicio que requieren esfuerzo máximo y equipos especializados, el 6MWT simula las actividades diarias que se realizan a un nivel de esfuerzo submáximo. Esto hace que el test sea particularmente útil para evaluar cómo las enfermedades afectan la capacidad de una persona para llevar a cabo tareas diarias.

¿Cuál es su aplicación neurológica?

La aplicación neurológica del 6MWT puede describirse en varios contextos específicos:

  • Enfermedades Neuromusculares:

En condiciones como la distrofia muscular, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), y otras enfermedades neuromusculares, el 6MWT ayuda a evaluar el grado de afectación motora y la resistencia. La distancia caminada refleja no solo la capacidad muscular, sino también la resistencia a la fatiga, que es un componente crucial en el manejo de estas enfermedades.

  • Recuperación de Accidentes Cerebrovasculares:

Tras un accidente cerebrovascular (ACV), el 6MWT se utiliza para evaluar la recuperación de la movilidad y la independencia en la marcha. La prueba puede indicar mejoras en la coordinación, el equilibrio y la fuerza muscular, aspectos fundamentales en la rehabilitación de estos pacientes.

  • Trastornos del Movimiento:

En enfermedades como la enfermedad de Parkinson, el 6MWT ofrece insights sobre cómo los síntomas motores afectan las actividades diarias. La prueba puede revelar información sobre la marcha, la estabilidad, y la resistencia, lo que es crucial para ajustar tratamientos y estrategias de rehabilitación.

  • Esclerosis Múltiple (EM):

Para pacientes con EM, el 6MWT es una herramienta útil para evaluar cómo la enfermedad afecta la capacidad de caminar y realizar esfuerzos sostenidos. Los resultados del test pueden guiar las intervenciones de rehabilitación y la gestión de la fatiga, un síntoma común en la EM.

  • Evaluación de la Funcionalidad General:

Más allá de las condiciones específicas, el 6MWT sirve como un indicador general de la capacidad funcional en personas con afecciones neurológicas. La capacidad para completar la prueba, y la distancia recorrida, pueden reflejar la capacidad general del paciente para realizar actividades de la vida diaria, lo cual es fundamental para la planificación del tratamiento y la rehabilitación.

La importancia del 6MWT en neurología radica en su enfoque en la capacidad funcional y la calidad de vida. Al proporcionar una medida cuantitativa de la capacidad para realizar actividades físicas, el test ayuda a formular objetivos de rehabilitación realistas y a monitorear la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento. Este enfoque centrado en el paciente subraya la relevancia del 6MWT no solo como herramienta de evaluación, sino también como guía para intervenciones terapéuticas que buscan mejorar la vida de las personas con afecciones neurológicas.

¿Cuáles son los componentes de este test?

El Test de Caminata de 6 Minutos (6MWT) se compone de varios elementos clave que aseguran su ejecución adecuada y la fiabilidad de los datos obtenidos. Aunque el test en sí es conceptualmente simple, cada componente juega un papel crucial en garantizar que la prueba sea tanto estandarizada como significativa en términos clínicos. A continuación, se detallan los componentes principales del 6MWT:

  • Preparación y Criterios de Inclusión:

Antes de realizar el test, es importante determinar si el paciente es un candidato adecuado, considerando su condición médica y capacidad para realizar el test sin riesgos significativos. Se deben obtener el consentimiento informado y revisar las contraindicaciones.

  • Espacio de Prueba:

El 6MWT requiere un pasillo largo y recto, típicamente de al menos 30 metros de longitud, libre de obstáculos y con suficiente iluminación. Este espacio permite una caminata sin interrupciones donde se puede medir de manera precisa la distancia recorrida.

  • Equipo:

Aunque el test es de bajo requerimiento en cuanto a equipo, se necesita un cronómetro para medir los 6 minutos exactos, conos para marcar los puntos de retorno y una silla al inicio del recorrido para que el paciente pueda descansar si es necesario antes o después del test.

  • Instrucciones al Paciente:

Es fundamental proporcionar instrucciones claras y consistentes a cada paciente antes de comenzar el test. Se les debe informar sobre el objetivo del test, cómo deben caminar (a su propio ritmo, pero intentando cubrir la mayor distancia posible), y la posibilidad de detenerse a descansar si lo necesitan.

  • Supervisión:

Un profesional de la salud debe supervisar el test, cronometrando y registrando la distancia, además de observar el estado del paciente. Este supervisión asegura la seguridad del paciente y la precisión de los resultados.

  • Medición de la Distancia:

La distancia total recorrida por el paciente en los 6 minutos es el resultado principal del test. Esta medición se compara con valores normativos o con mediciones previas del mismo paciente para evaluar cambios en la capacidad funcional.

  • Monitoreo de Signos Vitales:

Antes y después del test, se suelen medir los signos vitales del paciente, incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno y la percepción subjetiva del esfuerzo, utilizando escalas como la de Borg. Estos datos proporcionan información adicional sobre la respuesta cardiovascular y respiratoria al ejercicio.

  • Seguridad y Manejo de Eventos Adversos:

Es crucial tener un plan para el manejo de eventos adversos, como el deterioro de los signos vitales o la exacerbación de síntomas. El personal debe estar capacitado para responder a estas situaciones de manera efectiva.

  • Documentación y Análisis:

Finalmente, los resultados del test deben ser documentados cuidadosamente, incluyendo la distancia recorrida y cualquier observación relevante durante el test. Estos resultados se analizan en el contexto clínico del paciente para tomar decisiones terapéuticas informadas.

El 6MWT es valorado por su simplicidad y su capacidad para proporcionar información significativa sobre la capacidad funcional y la resistencia física de los pacientes en un amplio rango de condiciones médicas. La estandarización de estos componentes asegura que el test sea reproducible y confiable a través de diferentes entornos y poblaciones de pacientes.

En resumen, el Test de Caminata de 6 Minutos es una herramienta clínica esencial que ofrece una perspectiva invaluable sobre la capacidad funcional de una persona, permitiendo a los profesionales de la salud evaluar de manera efectiva y monitorizar la progresión de enfermedades y la respuesta a los tratamientos. Su simplicidad y la relevancia de los datos que proporciona lo convierten en una parte integral de la evaluación de pacientes en diversas áreas de la medicina, especialmente aquellas relacionadas con el sistema cardiovascular y pulmonar.

¿Cuáles son las ramas del trigémino?

El nervio trigémino, nervio craneal V, es un nervio mixto cuyo origen aparente se realiza por medio de dos raíces, en la porción anterolateral del puente, en la unión de este con los pedúnculos cerebelares medios: una raíz sensitiva, de mayor tamaño y de ubicación lateral, y una raíz motora de pequeño tamaño, de ubicación medial.

Desde su origen, ambas raíces se dirigen a la incisura trigeminal, donde la raíz sensitiva se expande para formar el ganglio trigeminal. El ganglio trigeminal se encuentra en una cavidad formada por un desdoblamiento de la duramadre, denominado cavidad trigeminal, a la cual adhiere por su cara superior. 

Desde su origen aparente acompaña a la raíz sensitiva desde medial, pero en su trayecto por la fosa craneal posterior la cruza inferiormente hasta ubicarse por lateral, a nivel de la cavidad trigeminal.

Por último, la raíz motora se incorpora completamente a la tercera división del nervio, llamada nervio mandibular o V3, al cual le aporta el componente motor.

Primera división del nervio trigémino: V1, Nervio Oftálmico

Se origina del polo medial del ganglio trigeminal y luego se dirige hacia la fisura orbitaria superior, acompañado de una prolongación de duramadre que viene de la cavidad trigeminal. Esta prolongación de duramadre lo acompaña y lo aproxima al seno cavernoso, de modo que esta primera división del nervio trigémino recorre la pared lateral del seno cavernoso. 

El nervio oftálmico origina solo una colateral, denominada ramo recurrente, que se dirige a inervar el tentorio cerebelar. Esta es una inervación sensitiva para el techo de la fosa craneal posterior.

Produce impulsos sensitivos desde los receptores de la piel y mucosas de puente nasal, mitad medial del párpado superior, región medial de la frente y cuero cabelludo hasta el vértex.

Segunda división: V2, Nervio Maxilar

Es estrictamente sensitivo y se proyecta hacia adelante sobre la pared lateral de la duramadre del seno cavernoso por debajo del nervio oftálmico. El nervio maxilar está formado por la convergencia de 4 principales ramos nerviosos como el cigomático, infraorbitario, alveolar superior y palatinos.

Tercera división: V3, Nervio Mandibular

El nervio mandibular es el único que posee además de fibras sensitivas, axones eferentes originados en el núcleo motor del V par localizado en la protuberancia, por tanto, a este nervio se le reconocerán dos tipos de territorios de inervación: sensitivo y motor.

Al nervio mandibular se le identifican cuatro grandes ramos en la fosa infratemporal correspondientes a los nervios bucal, auriculotemporal, alveolar inferior y lingual.

Se resalta del nervio mandibular su especial interés en los procesos de infiltración con anestésicos para la realización de procedimientos sobre la mandíbula, labio inferior y arcada dental inferior; el referente anatómico lo da el foramen mandibular donde el nervio alveolar inferior se separa del lingual.

 Importancia de conocer las ramas del trigémino

El conocimiento sobre el nervio trigémino y sus conexiones nerviosas periféricas y centrales es trascendental para los odontólogos y otros profesionales de las Ciencias de la Salud, porque durante los procedimientos de incisión, bloqueo anestésico y cirugía se deben considerar previamente los territorios de inervación, recorrido periférico y relaciones anatómicas con estructuras craneofaciales. 

Las alteraciones sensitivas a nivel facial se explican mediante los dermatomas delimitados por las tres divisiones del nervio trigémino que al lesionarse afectan el mismo lado, pero se debe tener en cuenta que si la lesión es supra nuclear; es decir, a nivel de las vías trigeminotalámicas se compromete el dolor y la temperatura del lado contrario y el tacto del mismo lado que no se decusa.

¿Qué es la neuralgia del trigémino?

La neuralgia del trigémino o tic douloureux es un dolor facial paroxístico, lancinante, que se describe como una descarga eléctrica, de segundos de duración (raramente llega al minuto), a menudo desencadenado por un estímulo sensorial en zonas de la cara específicas (las llamadas zonas trigger o gatillo) y distribuido por el territorio de inervación de una o más ramas del nervio trigémino.                              

¿Cuáles son los síntomas más comunes en la neuralgia?

Los síntomas más comunes de la neuralgia del trigémino incluyen:

  • Dolor súbito, intenso y como de descarga eléctrica:

Se describe frecuentemente como una sensación de choque eléctrico o punzadas agudas que pueden durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos. Este dolor es tan característico que a menudo es considerado como uno de los dolores más intensos que puede experimentar un ser humano.

  • Episodios de dolor desencadenados por actividades rutinarias:

Actividades comunes como lavarse la cara, afeitarse, hablar, sonreír, comer o incluso sentir una brisa ligera pueden desencadenar un episodio de dolor. Esto se debe a que el nervio trigémino se activa con estas acciones, provocando una respuesta dolorosa.

  • Dolor que se concentra en un lado del rostro:

Aunque puede afectar ambos lados, es más común que el dolor se localice en uno solo. El nervio trigémino tiene tres ramas principales: oftálmica, maxilar y mandibular, y el dolor puede localizarse en el trayecto de cualquiera de estas ramas.

  • Periodos de remisión:

La neuralgia del trigémino puede presentar periodos donde los síntomas disminuyen o incluso desaparecen completamente, para luego retornar con episodios de dolor agudo. Estos periodos de remisión pueden durar días, semanas, meses o incluso años, pero el dolor suele volver eventualmente.

  • Respuesta limitada a los analgésicos convencionales:

El tratamiento de la neuralgia del trigémino a menudo requiere medicación específica, como anticonvulsivos o antiespasmódicos, ya que los analgésicos comunes no suelen ser efectivos para aliviar el dolor asociado con esta condición.

¿Cuáles son las causas de neuralgia?

La neuralgia, un término que describe un dolor intenso a lo largo de un nervio, puede ser causada por una variedad de condiciones que afectan el sistema nervioso. Este dolor suele ser el resultado de la irritación o el daño a un nervio y puede manifestarse de manera muy variada, dependiendo del nervio afectado. A continuación, se exploran las causas más comunes de neuralgia:

  • Compresión del nervio:

Una de las causas más frecuentes de neuralgia es la compresión o atrapamiento de un nervio. Esto puede ocurrir debido a diversas razones, como hernias de disco, tumores, o estructuras óseas que presionan el nervio. En el caso específico de la neuralgia del trigémino, la compresión del nervio a menudo es causada por un vaso sanguíneo que ejerce presión sobre el nervio cerca de donde entra en el tronco cerebral.

  • Enfermedades crónicas:

Condiciones como la diabetes pueden provocar neuralgia debido a los efectos de la enfermedad en los nervios (neuropatía diabética). La alteración de los niveles de azúcar en sangre puede dañar los vasos sanguíneos que nutren los nervios, llevando a dolor crónico.

  • Infecciones:

Algunas infecciones virales pueden causar neuralgia. Por ejemplo, el herpes zóster, que es causado por el virus de la varicela zóster (el mismo virus que causa la varicela), puede llevar a la neuralgia postherpética, un dolor persistente en el área de la erupción del herpes zóster mucho después de que la erupción haya desaparecido.

  • Trauma o cirugía:

Lesiones que afectan a los nervios, ya sea por accidentes o por intervenciones quirúrgicas, pueden resultar en neuralgia. El daño directo a los nervios o las cicatrices que se forman pueden irritar el nervio y causar dolor prolongado.

  • Enfermedades autoinmunes:

Condiciones como la esclerosis múltiple (EM) pueden causar neuralgia como resultado del daño a los nervios debido al ataque del sistema inmunológico contra la cubierta protectora de los nervios (mielina).

  • Deficiencias nutricionales:

La falta de ciertas vitaminas, especialmente las del complejo B, puede afectar negativamente la salud de los nervios y conducir a condiciones de dolor como la neuralgia.

  • Toxinas y medicamentos:

La exposición a ciertas toxinas y el uso de algunos medicamentos pueden dañar los nervios y causar neuralgia. Esto incluye ciertos tipos de quimioterapia y medicamentos utilizados para tratar el VIH.

  • Factores idiopáticos:

En algunos casos, la neuralgia puede ocurrir sin una causa identificable. Esto es conocido como neuralgia idiopática y puede ser particularmente desafiante de tratar debido a la falta de una causa subyacente clara.

Es esencial el diagnóstico y tratamiento adecuados para manejar efectivamente el dolor y las otras complicaciones asociadas con la neuralgia. La comprensión y la paciencia son claves en el manejo de esta condición, ya que el camino hacia la recuperación o el manejo del dolor puede ser largo y requiere un enfoque comprensivo tanto por parte de los profesionales de la salud como de los seres queridos del paciente.

Beneficios de la Escala de Movilidad “Timed Up and Go”

La Escala de Movilidad de Timed Up and Go (TUG) es una herramienta ampliamente utilizada en la evaluación neurológica para medir la movilidad, la estabilidad y la capacidad para realizar actividades cotidianas sin ayuda. Esta prueba es simple, rápida de aplicar y requiere poco equipamiento, lo cual la hace ideal tanto para entornos clínicos como para investigaciones.

En contextos neurológicos, la TUG se emplea para evaluar a pacientes con diversas condiciones que afectan su movilidad y equilibrio. A continuación, se detallan algunas aplicaciones neurológicas específicas de la TUG:

  • Enfermedad de Parkinson:

La TUG es especialmente útil en la evaluación de personas con enfermedad de Parkinson, ya que esta condición afecta significativamente la movilidad y el equilibrio. La prueba puede ayudar a medir el grado de afectación y a monitorear la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento.

  • Accidente cerebrovascular (ACV):

Después de un ACV, la TUG puede ser una herramienta valiosa para evaluar la capacidad de un paciente para volver a sus actividades diarias. También ayuda a los profesionales de la salud a identificar áreas específicas de debilidad y a diseñar programas de rehabilitación adecuados.

  • Esclerosis múltiple (EM):

En personas con EM, la TUG ayuda a evaluar la movilidad y el equilibrio, los cuales pueden verse afectados por la enfermedad. Esto es crucial para la planificación de tratamientos rehabilitadores y para ajustar las intervenciones a medida que la enfermedad progresa.

  • Deterioro cognitivo y demencia:

Aunque la TUG es principalmente una prueba de movilidad, también se ha encontrado una correlación entre los tiempos prolongados en la TUG y el deterioro cognitivo en ancianos. Esto sugiere que puede ser una herramienta útil en la evaluación integral de pacientes con demencia, donde la movilidad y la seguridad al caminar son preocupaciones claves.

  • Otras enfermedades neurodegenerativas y neuromusculares:

La TUG se aplica en el contexto de otras enfermedades que afectan el sistema nervioso y la musculatura, ayudando a evaluar el impacto de estas condiciones en la capacidad funcional del paciente y en su independencia.

Es importante destacar que la aplicación de la TUG debe ser parte de una evaluación más amplia, ya que proporciona información sobre aspectos específicos de la movilidad y el equilibrio. La interpretación de los resultados debe considerar el contexto clínico global del paciente y, cuando sea posible, complementarse con otras pruebas y evaluaciones para obtener una comprensión integral de las necesidades y capacidades del individuo.

¿Cuáles son los complementos de esta escala?

Se han desarrollado varios complementos y adaptaciones de la TUG. Estos complementos permiten una evaluación más detallada de los aspectos específicos de la movilidad, el equilibrio y la función física. Algunos de los más destacados incluyen:

  • TUG cognitivo (TUG-Cog):

En esta variante, se pide al paciente que realice una tarea cognitiva adicional mientras completa la prueba TUG, como contar hacia atrás o nombrar animales. Esta versión evalúa la capacidad de multitarea y puede ser particularmente útil para identificar problemas en la movilidad que solo se manifiestan cuando el cerebro está dividido entre tareas, un fenómeno común en condiciones como la enfermedad de Parkinson o el deterioro cognitivo.

  • TUG manual (TUG-Man):

Aquí, los pacientes llevan a cabo la TUG mientras sostienen un objeto, como una bandeja o un vaso de agua. Esto agrega una dimensión de coordinación y equilibrio, evaluando la capacidad para realizar tareas que requieren manipulación de objetos, lo cual es crucial para la vida diaria.

  • TUG con modificaciones de velocidad:

En algunas adaptaciones, se pide a los pacientes que realicen la TUG a diferentes velocidades (normal, rápida, lenta), lo que permite evaluar la adaptabilidad y la variabilidad de la marcha bajo diferentes demandas, proporcionando información sobre la seguridad y el riesgo de caídas en diversas situaciones.

  • TUG dual con tareas sensoriales:

En estas versiones, se incorporan tareas sensoriales, como caminar sobre superficies de diferentes texturas o evitar obstáculos. Estas variantes pueden ser útiles para evaluar cómo los déficits sensoriales o la capacidad de procesamiento sensorial afectan la movilidad.

  • Extended TUG (eTUG):

Esta versión ampliada incluye tareas adicionales como sentarse en una silla sin apoyabrazos, girar mientras se camina y subir escalones. La eTUG proporciona una evaluación más completa de la capacidad funcional en situaciones que se encuentran comúnmente en la vida cotidiana.

Al integrar estos complementos en la evaluación clínica, los profesionales pueden diseñar intervenciones más personalizadas y efectivas para mejorar la movilidad y la calidad de vida de los pacientes, así como para minimizar el riesgo de caídas y sus consecuencias asociadas.

Aplicaciones del índice de movilidad de Rivermead

El Índice de Movilidad de Rivermead (RMI, por sus siglas en inglés) es una herramienta esencial en el campo de la neurorehabilitación, ofreciendo a profesionales de la salud un medio confiable y eficaz para evaluar la movilidad de pacientes con condiciones neurológicas.

Este instrumento no solo destaca por su precisión y facilidad de aplicación, sino también por cómo facilita la creación de planes de tratamiento personalizados que pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Una de las principales ventajas del RMI es su adaptabilidad a diferentes entornos y poblaciones. Esto lo convierte en una herramienta valiosa no solo para neurólogos, sino también para fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y otros especialistas dedicados a la rehabilitación neurológica. Además, su diseño intuitivo y su enfoque práctico hacen que sea sencillo de aplicar en la rutina diaria de la clínica, facilitando así el seguimiento del progreso del paciente a lo largo del tiempo.

El RMI se compone de 15 ítems que evalúan una amplia gama de habilidades motoras, desde las más básicas, como girar en la cama, hasta las más complejas, como correr. Cada ítem se califica en una escala binaria, donde el paciente recibe un punto por cada tarea que puede realizar de manera independiente, lo que permite a los profesionales de la salud obtener un panorama claro de las capacidades motrices del paciente y de sus áreas de mejora.

En Neurocenter, la implementación del Índice de Movilidad de Rivermead refleja nuestro compromiso con la excelencia en la atención neurológica y la neurorehabilitación. Utilizamos esta herramienta no solo para evaluar a nuestros pacientes de manera exhaustiva, sino también para diseñar intervenciones rehabilitadoras que son tanto efectivas como personalizadas. Nuestro equipo de profesionales está altamente capacitado en la aplicación del RMI, asegurando que cada paciente reciba el mejor cuidado posible.

¿Cuáles son los componentes de esta herramienta?

El Índice de Movilidad de Rivermead (RMI) es una herramienta diseñada para evaluar la movilidad de pacientes, particularmente útil en aquellos que han sufrido accidentes cerebrovasculares u otras afecciones neurológicas. Se compone de 15 ítems que miden diversas capacidades físicas, enfocándose tanto en movimientos básicos como en habilidades más complejas.

Estos componentes se evalúan mediante una escala binaria, donde el paciente recibe puntos por las tareas que puede realizar de manera independiente. A continuación, se detallan los componentes que integran el RMI:

  • Cambiar de posición en la cama:

Evalúa la capacidad del paciente para moverse de estar acostado boca arriba a acostarse de lado.

  • Mantenerse sentado en la cama:

Mide la habilidad de sentarse en la cama partiendo de una posición acostada.

  • Transferencias a la silla o al inodoro:

Examina la capacidad del paciente para moverse de la cama a una silla o al inodoro.

  • Mantenerse sentado en una silla:

Evalúa la estabilidad al estar sentado sin apoyo adicional.

  • Transferencias de silla a silla:

Mide la habilidad para cambiar de una silla a otra.

  • Equilibrio sentado:

Evalúa la capacidad de mantener el equilibrio mientras se está sentado sin necesidad de usar las manos para apoyarse.

  • De pie a sentado:

Mide la capacidad de sentarse en una silla partiendo de una posición de pie.

  • Equilibrio de pie:

Evalúa la estabilidad del paciente mientras está de pie.

  • Caminar:

Mide la habilidad para caminar, incluso con asistencia si es necesaria.

  • Escaleras:

Evalúa la capacidad del paciente para subir y bajar escaleras.

  • Cambios de dirección al caminar:

Mide la habilidad para cambiar de dirección mientras camina sin perder el equilibrio.

  • Recoger objetos del suelo:

Evalúa la capacidad de agacharse para recoger objetos del suelo.

  • Caminar al aire libre:

Mide la capacidad de caminar en exteriores, considerando las variaciones del terreno.

  • Subir escalones o bordillos:

Evalúa la habilidad para subir y bajar pequeños escalones o bordillos.

  • Correr:

Mide la capacidad de correr o aumentar significativamente la velocidad de caminata.

Cada ítem se califica con un sistema simple de “sí” o “no”, donde “sí” indica que el paciente puede realizar la tarea de manera independiente. El puntaje total se obtiene sumando las respuestas afirmativas, ofreciendo así una medida cuantitativa de la movilidad del paciente. Este enfoque facilita el seguimiento del progreso a lo largo del tiempo y ayuda a los profesionales de la salud a diseñar intervenciones rehabilitadoras personalizadas.

¿A  quiénes beneficia su aplicación?

La aplicación del Índice de Movilidad de Rivermead (RMI) beneficia a una amplia gama de individuos, particularmente aquellos que están en proceso de recuperación y rehabilitación de afecciones neurológicas. Su diseño específico lo hace invaluable para evaluar la movilidad de pacientes con diversas condiciones. A continuación, se detallan algunos de los grupos principales que se benefician de su aplicación:

  • Pacientes con accidentes cerebrovasculares (ACV):

El RMI es particularmente útil para evaluar la recuperación de la movilidad en pacientes que han sufrido ACV. Dado que estos eventos pueden afectar significativamente la capacidad de un individuo para moverse de manera independiente, la herramienta ayuda a monitorear el progreso y a ajustar los planes de rehabilitación conforme a las necesidades específicas del paciente.

  • Personas con lesiones cerebrales traumáticas:

Las lesiones cerebrales pueden provocar una amplia gama de desafíos en la movilidad y la coordinación. El RMI permite a los profesionales de la salud evaluar el impacto de estas lesiones en la movilidad del paciente y diseñar programas de rehabilitación personalizados para abordar estas dificultades.

  • Individuos con enfermedades neurodegenerativas:

Enfermedades como el Parkinson, la esclerosis múltiple y otras condiciones neurodegenerativas pueden afectar gradualmente la movilidad de una persona. El RMI ayuda a monitorear la progresión de estas enfermedades en términos de movilidad, facilitando la adaptación oportuna de las intervenciones terapéuticas.

  • Pacientes en procesos de neurorehabilitación:

Para aquellos que están recuperándose de cirugías o tratamientos por condiciones neurológicas, el RMI ofrece una medida objetiva del progreso en la movilidad. Esto permite a los equipos de rehabilitación ajustar los tratamientos para maximizar la recuperación del paciente.